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구비서류안내
발급안내
“의료법 제17조(진단서 등)에 의거하여, 진단서의 경우, 진료기록부등의 경우와 달리 환자의 의식이 있는 경우에는 대리인에게 위임이 불가합니다.”
(환자 본인만 발급이 가능)
환자가 사망하거나, 의식이 없는 경우 진단서 발급 시 구비서류 안내
| 발급자 | 발급가능 요건 | 발급요청 시 서류 |
|---|---|---|
| 환자의 친족 | 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우 |
|
| 환자의 형제·자매 | 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우로, 환자의 친족이 없는 경우 |
|
- 친족의 범위 : 환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속
진단서 사본 재발급 또는 확인서 등 발급 시 구비서류 안내
| 신청인 | 환자 | 구비서류 |
|---|---|---|
| 환자본인 | 본인 |
* 주민등록증 미발급자는 여권 또는 학생증필요 |
| 친족 (환자의 배우자, 환자의 직계존∙비속, 또는 배우자의, 직계존속) |
만 14세 미만 환자 |
|
| 만14세 이상 환자 |
* 만 17세미만으로 주민등록증 미 발급자는 제외) |
|
| 대리인 (형제∙자매, 보험사직원, 자부, 사위 등) |
만 14세 미만 환자 | |
| 만14세 이상 환자 |
* 만 17세미만으로 주민등록증 미 발급자는 제외) |
- 동의서, 위임장은 법정양식인 별지 제9호의 2,3 서식으로 작성
- 동의서 위임장에는 반드시 자필 서명이 들어가야 합니다 (도장, 지장은 안됨)
환자의 동의를 받을 수 없는 경우의 진단서사본 재발급 및 확인서 발급시 구비서류 안내
| 구분 | 구비서류 | 공통서류 |
|---|---|---|
| 1. 환자사망 | 1. 사망자일 경우 : 사망사실확인서(사망 진단서) |
|
| 2. 의식불명 | 2. 의식불명일 경우 : 의식불명 진단서 | |
| 3. 행방불명 | 3. 행방불명일 경우 : 행방불명 확인 서류 | |
| 4. 의사무능력자 | 4. 의사무능력자일 경우 : 의사무능력자 진단서 |
- 환자의 친족(환자의 배우자 또는 환자의 직계존속, 배우자의 직계존속)이 없는 경우에만 환자의 형제자매가 진단서사본 또는 확인서를 신청할 수 있으며, 신청권이 있는 친족이 다른 대리인을 선임할 수 있습니다.
- 환자가 복대리인 선임 동의 시 위임 받은 친족 또는 대리인이 다른 대리인에게 진단서사본을 위임할 수 있습니다.
(동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)
진단서사본 재발급용 / 확인서 발급 시 필요한 동의서, 위임장 / 처방전 대리수령 다운로드
| 진료기록 열람 및 사본발급 동의서
(별지 제9호의 2서식) 한글문서 다운로드 워드문서 다운로드 |
| 진료기록 열람 및 사본발급 위임장
(별지 제9호의 3서식) 한글문서 다운로드 워드문서 다운로드 |
| 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서
(환자의 친족이 없음을 증명 확인하는 서류) 한글문서 다운로드 워드문서 다운로드 |
| 처방전 대리수령 신청서
(별지 제8호의2서식) 한글문서 다운로드 |
| 영상정보 열람·제공 보관 연장 요청서
(별지 제20호의5서식) 한글문서 다운로드 |
이용안내
- 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됨
- 친족 : 환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속
- 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
- 동의서는 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)
“의무기록 보관관련 의료법 시행규칙 15조에 의거하여 진단서 보존기간은 3년으로 보존기한이 지난 진단서는 재발행 신청을 할 수 없습니다.”
진단서 발급 시 유의사항
- 진단서(소견서)는 환자 본인이 요청해서 발급받아야 합니다. (의식이 없거나 사망한 경우 상단의 구비서류 참조)
- 진단서 발급비용은 진찰료와는 별도로 부담하셔야 합니다.
- 출생증명서는 분만 퇴원당일 분만실(무료1부)에서 교부하며, 3년이 지난 출생증명서 발급 요청 시 산부인과 외래 접수 후 신청하셔야 합니다.
- 진단서는 발급일로부터 3년간만 재발급이 가능하며, 수납 또는 1층 의무기록영상 복사창구에서 재발급 가능합니다.
- 병무용진단서 또는 연령감정서(치과) 발급 시 반 명함 사진 2장이 필요합니다.
의료기관의 제증명 수수료 항목 및 금액에 관한 기준 (제 4조제2항 관련)
| 연번 | 항 목 | 기 준 | 상한금액 (원) |
|---|---|---|---|
1 |
일반진단서 | 의료법 시행규칙 [별지 제5호2서식]에 따라 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 | 20,000 |
2 |
건강진단서 | 취업, 입학, 유학, 각종 면허 발급 등을 위해 의사가 건강상태를 증명하는 진단서를 말함 | 20,000 |
3 |
근로능력평가용 진단서 | 국민기초생활 보장법 시행규칙 제35조 [별지 제6호서식]에 따라 의사가 근로능력 평가를 위해 발급하는 진단서를 말함 | 10,000 |
4 |
사망진단서 | 의료법 시행규칙 [별지 제6호의 서식]에 따라 의사가 환자의 사망을 의학적으로 확인 후 그 결과를 기록한 진단서를 말함 | 10,000 |
5 |
장애진단서(신체적장애) | 장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호의 서식]에 따라 의사가 장애에 대한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 * 보건복지부고시 ‘장애등급판정기준’에 따른 신체적 장애 | 15,000 |
6 |
장애진단서(정신적장애) | 장애인복지법 시행규칙 [별지 제3호의 서식]에 따라 의사가 장애에 대한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 * 보건복지부고시 ‘장애등급판정기준’에 따른 정신적 장애 | 40,000 |
7 |
후유장애진단서 | 질병, 부상 등이 원인이 되어 신체에 발생한 장애로, 의사가 더 이상의 치료효과를 기대할 수 없다고 판단하는 진단서를 말함 | 100,000 |
8 |
병무용 진단서 | 병역법 시행규칙 [별지 제106호의 서식]에 따라 군복무 등을 위해 의사가 진찰하거나 검사한 결과를 종합하여 작성한 진단서를 말함 | 20,000 |
9 |
국민연금 장애심사용 진단서 | 보건복지부고시「국민연금장애심사규정」[별지 제1호 서식]에 따라 국민연금수혜를 목적으로 의사가 장애의 정도를 종합하여 작성한 진단서를 말함 | 15,000 |
10 |
상해진단서(3주미만) | 의료법 시행규칙 [별지 제5호의 3서식]에 따라 질병의 원인이 상해(傷害)로 상해진단기간이 3주 미만일 경우의 진단서를 말함 | 100,000 |
11 |
상해진단서(3주이상) | 의료법 시행규칙 [별지 제5호의 3서식]에 따라 질병의 원인이 상해(傷害)로 상해진단기간이 3주 이상일 경우의 진단서를 말함 | 150,000 |
12 |
영문 일반진단서 | 의료법 시행규칙 [별지 제5호2서식]에 따라 의사가 영문으로 작성한 ‘일반 진단서’를 말함 | 20,000 |
13 |
입퇴원확인서 | 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 입퇴원일을 기재하여, 입원사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 (입원사실증명서와 동일) | 3,000 |
14 |
통원확인서 | 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 외래 진료일을 기재하여, 외래진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 | 3,000 |
15 |
진료확인서 | 환자의 인적사항(성명, 성별, 생년월일 등)과 특정 진료내역을 기재하여, 특정 진료사실에 대하여 행정적으로 발급하는 확인서를 말함 (방사선 치료, 검사 및 의약품 등) | 3,000 |
16 |
향후진료비추정서 (천만원미만) | 계속적인 진료가 요구되는 환자에게 향후 발생이 예상되는 치료비가 1천만원 미만일 경우 발급하는 증명서를 말함 | 50,000 |
17 |
향후진료비추정서 (천만원이상) | 계속적인 진료가 요구되는 환자에게 향후 발생이 예상되는 치료비가 1천만원 이상일 경우 발급하는 증명서를 말함 | 100,000 |
18 |
출생증명서 | 의료법 시행규칙 [별지 제7호의 서식]에 따라 의사 또는 조산사가 작성하는 태아의 출생에 대한 증명서를 말함 | 3,000 |
19 |
시체검안서 | 의료법 시행규칙 [별지 제6호의 서식]에 따라 주검에 대하여 의학적으로 확인 후 그 결과를 기록하여 발급하는 증명서를 말하며, 출장비를 포함하지 않음 * 검찰, 경찰의 업무 처리를 위한 시체검안서는 제외 | 30,000 |
20 |
장애인증명서 | 소득세법 시행규칙 [별지 제38호 서식]에 따라 장애인공제 대상임을 나타내는 증명서를 말함 | 1,000 |
21 |
사산(사태)증명서 | 의료법시행규칙 [별지 제8호의 서식]에 따라 의사 또는 조산사가 작성한 태아의 사산(死産) 또는 사태(死胎)에 대한 증명서를 말함 | 10,000 |
22 |
입원사실증명서 | 환자의 인적사항과 입원일이 기재되어 있는 확인서로 입퇴원확인서 금액기준과 동일함 | 입퇴원확인서와 같음 |
23 |
채용신체검사서(공무원) | 「공무원 채용 신체검사 규정」 별지 서식에 따라 국가공무원을 신규로 채용할 때에 그 직무를 담당할 수 있는 신체상의 능력을 확인하는 증명서를 말함 * 계측검사, 일반혈액검사, 요검사, 흉부방사선검사 비용을 포함하며, 그 외 마약류 검사 및 특이질환 검사 비용 등은 제외 | 40,000 |
24 |
채용신체검사서(일반) | 근로자를 신규로 채용할 때에 그 직무를 담당할 수 있는 신체상의 능력을 확인하는 증명서를 말함 * 계측검사, 일반혈액검사, 요검사, 흉부방사선검사 비용을 포함하며, 그 외 마약류 검사 및 특이질환 검사 비용 등은 제외 | 30,000 |
25 |
진료기록사본 (1~5매) | 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함(1~5매까지, 1매당 금액) | 1,000 |
26 |
진료기록사본 (6매 이상) | 의료법 시행규칙 제15조제1항에 따른 진료기록부 등을 복사하는 경우를 말함(6매부터, 1매당 금액) | 100 |
27 |
진료기록영상(필름) | 방사선단순영상, 방사선특수영상, 전산화단층영상(CT) 등 영상 자료를 필름을 이용하여 복사하는 경우를 말함 | 5,000 |
28 |
진료기록영상(CD) | 영상진단, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상 자료를 CD를 이용하여 복사하는 경우를 말함 | 10,000 |
29 |
진료기록영상(DVD) | 영상진단, 내시경사진, 진료 중 촬영한 신체부위 등 영상 자료를 DVD를 이용하여 복사하는 경우를 말함 | 20,000 |
30 |
제증명서 사본 | 기존의 제증명서를 복사(재발급)하는 경우를 말함(동시에 동일 제증명서를 여러통 발급받는 경우 최초 1통 이외 추가로 발급받는 제증명서도 사본으로 본다) | 1,000 |
재 발행 불가 서류
- 진단서
- 장애진단서 : 장애인 등록 장애진단서, 정신지체 장애진단서
- 공단제출용 장애진단서 : (공무연 연금, 국민연금, 사학연금)
- 근로능력 평가용 진단서
- 소견서
- 타 병원 제출용 소견서, 전원소견서(요양급여 회송서), 투석환자 소견서
- 노인장기요양의 소견서, 장기 5등급 예상자에 대한 치매소견서
- 공무원연금, 국민연금, 사학연금제출용 관련 소견서
- 장애인 등록 관련 소견서
- 진료의뢰서
- 응급환자 진료의뢰서(요양급여 회송서)
- 요양(의료)급여 회송서
- 요양급여 의뢰서, 의료급여 의뢰서
- 신청서
- 기침 유발기 급여 대상자 등록 신청서
- 양압기 급여 대상자 등록 신청서
- 인공호흡기 급여 대상자 등록 신청서
- 기타
- 보장구 처방전/검수확인서
- 의료급여 연장승인신청서
- 장애인증명서(연말정산용)
안성성모병원
상호 : 의료법인 청천의료재단 / 대표자 : 김정미
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